ว่าด้วยเรื่องการประชุม
โดย ณนุต มธุรพจน์ /Expert Global Partnership Development Programme World Conference on Social Determinants of Health

          ความเป็นมา หลังจากคณะกรรมาธิการปัจจัยสังคมกาหนดสุขภาพ องค์การอนามัย ได้ออกรายงาน “Closing the gap” ในปี 2551 เพื่อสร้างกระแสสังคมโลกให้ตื่นตัวในเรื่องความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพที่เกิดขึ้นในประเทศและระหว่างประเทศ โดยใช้ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพเป็นกรอบในการวิเคราะห์และแก้ปัญหาเรื่องความไม่เป็นธรรม คณะกรรมการบริหารสมัชชาอนามัยโลก ได้นาเรื่องดังกล่าวเข้าสู่สมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ 62 (พศ. 2552)ประเทศสมาชิกได้ลงมติรับรองรายงาน “Closing the gap” และมีมติให้องค์การอนามัยโลกจัดการประชุมระดับโลก เพื่อถกแถลง และนาแนวคิดเรื่องปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ เพื่อลดช่องว่างความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพไปสู่การปฏิบัติ

          ทำไมจัดที่บราซิล รัฐบาลบราซิลให้ความสนใจกับแนวคิดนี้ และเสนอตัวเป็นเจ้าภาพในการจัดการประชุมระดับโลกตามมติสมัชชาอนามัยโลก โดยกำหนดจัดในวันที่ 19 – 21 ตุลาคม 2554 ที่เมืองริโอเดอจาเนโร ประเทศบราซิลได้รับการยอมรับจากนานาประเทศในเรื่องการสาธารณสุข โดยเฉพาะการปฎิรูประบบสุขภาพในช่วงปี 2523 หรือปี 1980 รวมทั้งการขานรับต่อแนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ โดยได้ตั้งคณะกรรมาธิการปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพในระดับประเทศขึ้นในปี 2549 หรือปี 2006 การเป็นเจ้าภาพจัด World Conference on Social Determinants of Health (WCSDH) จึงเป็นโอกาสให้รัฐบาลบราซิลได้ประกาศความเป็นผู้นาในเรื่อง SDHให้เป็นที่ประจักษ์กับประชาคมโลก โดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงต่างประเทศของบราซิลได้ประกาศเป้าหมาย “SDH in all government policies & Health with equity for all” ในพิธีเปิดการประชุมด้วย 2 ประเทศบราซิลอยู่ใต้การปกครองของประเทศโปรตุเกสเป็นเวลากว่า 300 ปี แม้ว่าได้รับอิสรภาพในปี ค.ศ. 1822 แต่ประเทศบราซิลประกาศตัวเป็นสหพันธ์สาธารณรัฐ ในปี พ.ศ 1889 หลังจากได้รับอิสารภาพ ประเทศก็ตกอยู่ภายใต้การปกครองของทหารมาเป็นระยะ ทำให้ระบอบประชาธิปไตยของบราซิลลุ่มๆดอนๆ มาตลอด จนได้มีประชาธิปไตยเต็มใบประมาณ 25 ปีที่ผ่านมา

          ขณะที่ประเทศได้สร้างความเข้มแข็งให้กับระบอบประชาธิปไตย รวมทั้งการกระจายอานาจ ตั้งแต่ช่วงปลายปี คศ. 1970 การปฏิรูประบบสุขภาพก็ได้เกิดขึ้นไปพร้อมกัน ภายใต้แนวคิดว่า ปัญหาสุขภาพไม่อาจแก้ด้วยบริการทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่ต้องอาศัยการปฏิรูปสังคมและการเมืองด้วย ดังนั้น เมื่อรัฐธรรมนูญของบราซิลฉบับปี 1988 ประกาศใช้ จึงได้กาหนดให้สุขภาพเป็นเรื่องสิทธิมนุษยชน ซึ่งเป็นรากฐานนาไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพแบบรวมระบบ (unified health system หรือ Sistema ฺnico de Sa๚de - SUS ในภาษาโปรตุเกส) ระบบ SUS ให้ความสาคัญกับการกระจายอำนาจในการบริหารจัดการบริการสุขภาพ ทั้งในด้านส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาล ทำให้การเข้าถึงระบบปฐมภูมิและระบบแพทย์ฉุกเฉินดีขึ้น การให้วัคซีนและการเลี้ยงดูเด็กครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์ และมีการพัฒนาทรัพยากรบุคคลและเทคโนโลยีทางการแพทย์ รวมทั้งการผลิตยาจาเป็นอย่างมากมาย

          ประเทศบราซิลถือเป็นกลุ่มประเทศแรกที่บรรลุ MDG สมัชชาสุขภาพที่บราซิล การเคลื่อนไหวทางการเมืองและการปฏิรูปของภาคประชาชน จนการประกาศใช้รัฐธรรมนูญฉบับปี 1988 ได้วางรากฐานกระบวนการมีส่วนร่วมในสังคมบราซิลอย่างเหนียวแน่น กฎหมายในปี 1990 ทาให้มีการจัดตั้งสภาสุขภาพแห่งชาติ (National Health Council) ใน 3 ระดับการปกครอง คือระดับชาติ ระดับมลรัฐ ( 27 มลรัฐ) และระดับเทศบาล (5500 เทศบาล) สภาสุขภาพแห่งชาติทำหน้าที่พัฒนายุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ ติดตามและประเมินการนานโยบายไปปฏิบัติ รวมทั้งวิเคราะห์แผนสุขภาพและรายงานการบริหารงาน ที่ส่งมาจากองค์กรปกครองในระดับรองลงมา สมาชิกสภาสุขภาพแห่งชาติ ประกอบด้วยกลุ่มคน 3 ภาคส่วน คือ ผู้รับบริการด้านสุขภาพ (50%) บุคลากรด้านสุขภาพ (25%) ผู้บริหารสถานที่ให้การรักษาพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน (25%)

          กฎหมายยังกำหนดให้มีการจัดสมัชชาสุขภาพทั้ง 3 ระดับการปกครอง โดยสมัชชาสุขภาพแห่งชาติให้จัดทุก 4 ปี ผู้แทนที่เข้าร่วมสมัชชาสุขภาพประกอบด้วยคน 3 ภาคส่วนในสัดส่วนเดียวกับสภาสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพทาหน้าที่ประเมินสถานการณ์สุขภาพ และให้ข้อเสนอแนะหรือทิศทางต่อนโยบายสุขภาพ ทำให้นโยบายต่างๆไปในทิศทางเดียวกัน มติสมัชชาสุขภาพส่งให้รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขเพื่อดำเนินการต่อ กลไกและกระบวนการประชาธิปไตยเช่นนี้ ทำให้นโยบายสุขภาพของบราซิลเอื้อประโยชน์ให้กับประชาชนโดยรวมอย่างแท้จริง

          เมื่อเปรียบเทียบกับคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และสมัชชาสุขภาพของประเทศไทยแล้ว มีความเหมือนและแตกต่างกันอยู่ 3 ประการคือ
          1. องค์ประกอบของคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และสมัชชาสุขภาพของไทย แบ่งเป็น 3 ภาคส่วนเช่นกัน แต่แบ่งเป็นภาคนโยบาย ภาควิชาการ/วิชาชีพ และภาคประชาสังคม/เอกชน ตามแนวคิดยุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ทาให้ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องมาจากกลุ่มคนสหสาขาวิชา
          2. สมัชชาสุขภาพของไทย ไม่ได้แบ่งการจัดตามเขตการปกครอง แต่การจัดในรูปแบบสมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ (ซึ่งไม่ใช้เขตการปกครองกำหนดพื้นที่ แต่เป็นความตกลงและรวมตัวกันของคนในพื้นที่ เช่น เขต จังหวัด ลุ่มน้า) สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น และสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ
          3. กำหนดเวลาในการจัด สมัชชาสุขภาพแห่งชาติกำหนดให้จัดทุกปี ขณะที่สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ไม่มีเงื่อนไขเวลากาหนด ขึ้นอยู่กับความสนใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในเรื่องนั้นให้ความสาคัญ

          อย่างไรก็ดี แนวคิดพื้นฐานในการมีคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และสมัชชาสุขภาพของประเทศไทย และสภาสุขภาพแห่งชาติ และสมัชชาสุขภาพของประเทศบราซิล คือ การวางรากฐานประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม เพื่อให้ทุกภาคส่วนสามารถร่วมกำหนดทิศทางการพัฒนาหรือนโยบายสาธารณะได้ โดยเฉพาะด้านสุขภาพ เพราะการมีสุขภาพที่ดี มิได้ขึ้นอยู่กับการให้บริการสาธารณสุขที่ครอบคลุมและมีคุณภาพเพียงอย่างเดียว แต่มีปัจจัยหลากหลาย ทั้งทางด้านสังคม เศรษฐกิจ การเมือง สิ่งแวดล้อม ฯลฯ เป็นตัวกำหนด

          ผลจากการประชุม การประชุมWCSDHนี้ ถือเป็นการประชุมเชิงนโยบาย (political conference) ซึ่งได้รับความสนใจจากภาคส่วนต่างๆ ไม่เฉพาะสายสุขภาพ เช่น กระทรวงการต่างประเทศ หน่วยงานของสหประชาชาติที่นอกเหนือจาก WHO เช่น UNICEF UNFPA ILO รวมทั้งมีภาคประชาสังคมและ NGOs เข้าร่วม เช่น People Health Movement, Doctors for Global Health เป็นต้น สำหรับผู้แทนประเทศไทย ที่มีร่วมประชุมในครั้งนี้ ได้แก่ ผู้แทนกระทรวงการต่างประเทศ (เอกอัครราชทูตและผู้แทนถาวรไทยประจำสหประชาชาติ ณ นครเจนีวา) ผู้แทนกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข และผู้แทนสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.)

          ทั้งนี้ WHO ต้องการขับเคลื่อนกระแสสังคมโลก เพื่อลดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ ด้วยการแก้ปัญหาที่ต้นเหตุของปัญหา หรือเป็นปัจจัยทางสังคมโดยWHO ได้วางกรอบการดาเนินงานในเรื่องนี้ 5 ประเด็น คือ
          1) การบริหารจัดการที่มีธรรมภิบาล (Governance) เพื่อแก้ปัญหาที่ต้นตอของปัญหาอย่างแท้จริง
          2) การสนับสนุนกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อให้ประชาสังคมและท้องถิ่นมีอานาจในการวางแผนและจัดการปัญหาด้วยตัวเอง
          3) บทบาทของภาคสุขภาพ ทั้งบุคลลากร แผนงาน โครงการ ต้องมุ่งเน้นที่งานการลดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพมากขึ้น
          4) ความร่วมมือในระดับโลกในการลดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ ลาดับประเด็นความสาคัญของกิจกรรมที่จะทา และเชื่อมโยงเครือข่าย/ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย
          5) การติดตาม ประเมิน และวิเคราะห์นโยบาย เพื่อให้เกิดความรับผิดชอบต่อสังคม ทิศทางในการขับเคลื่อนเรื่องปัจจัยสังคมกาหนดสุขภาพและการลดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ นำไปสู่คาประกาศ ชื่อ “Rio Political Declaration on Social Determinants of Health” เรียกร้องให้เกิดข้อตกลงร่วมกัน(commitment)

          ในการลดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ ผ่านการดำเนินงานใน 5 ประเด็นที่กล่าวมาข้างต้น และเสนอให้WHO นาคาประกาศนี้ จัดเป็นระเบียบวาระเพื่อขอมติรับรองจากสมัชชาอนามัยโลก ครั้งที่ 65 (พศ. 2555) รวมทั้งใช้แนวคิดเรื่องปัจจัยสังคมกาหนดสุขภาพเป็นแนวทางหนึ่งในการปฏิรูป WHO ที่กำลังดาเนินอยู่ เสียงสะท้อนจากผู้เข้าร่วมประชุม หลังจากการประกาศคาประกาศ Rio Declaration แล้ว

          ภาคประชาสังคม และ NGOs รวม 16 องค์กร/เครือข่าย นำโดย People Health Movement ได้ออกคาประกาศฉบับภาคประชาสังคม โดยเสนอ 10 ประเด็นที่ประเทศสมาชิก และ WHO ควรเร่งดำเนินการ เพื่อดาเนินการต่อต้นตอของปัญหาของความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ คือ
          1. การสร้างระบบประกันสังคมที่เป็นธรรม
          2. การเก็บภาษีอัตราก้าวหน้า
          3. การตระหนักรับรู้ถึงอิทธพลเงินทุนครอบงาระบบเศรษฐกิจโลก
          4. การใช้กลไกภาษีในการควบคุมการเก็งกาไรในตลาดโลก
          5. การใช้ระบบการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ประเมินการดำเนินงานของบรรษัทข้ามชาติและสถาบันการเงินที่สร้างผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชน
       &nb sp;  6. การตระหนักรับรู้ว่าความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพเป็นผลพวงมาจากโครงสร้างและระเบียบทางการค้าโลกที่ไม่เป็นธรรม
       & nbsp;  7. การปรับแนวคิดเรื่องความช่วยเหลือด้านสุขภาพจากประเทศที่มีรายได้สูงในฐานะที่เป็นข้อบังคับสากล
        & nbsp; 8. การส่งเสริมประชาธิปไตยและการกาหนดนโยบายที่โปร่งใสและรับผิดชอบของรัฐบาลในแต่ละระดับ
          9. การสร้างและยอมรับจริยธรรม (code of conduct) ในการบริหารจัดการผลประโยชน์ที่ขัดแย้งเชิงองค์กร/สถาบัน ที่มีผลต่อการกาหนดนโยบายสุขภาพในระดับโลก
          10. ประชาสัมพันธ์ และสนับสนุนทุนการจัดทาระบบติดตามที่มีเก็บข้อมูลแบ่งตามชนชั้นทางสังคม บทบาทของประเทศไทยต่อการประชุม

          ประเทศไทยมีบทบาทต่อการประชุมนี้ทั้งในช่วงเตรียมการระหว่าง – และหลังการประชุม ซึ่งสามารถอธิบายได้ ดังนี้ ช่วงเตรียมการประชุม
1. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช) ประสานจัดทาบทความในประเด็นปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ จำนวน 5 บทความ จาก 4 องค์กร ได้แก่
          1.1 Governance : De-medicalized Process of Disability that Makes Differences on Life of Person with Disability: Lesson Learned from Thailand โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
          1.2 Health Assembly and Deliberative Democracy in Thailand โดย สำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ
          1.3 Health systems, public health programs and social determinant of health โดย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
          1.4 What and how evidence on health equity was established for regular monitoring in Thailand? โดย สำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข
          1.5 What factors contribute to health equity in Thailand?

          โดย สานักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข ในการนี้ บทความ 1.3 ได้รับเลือกเป็นกรณีศึกษาของการประชุม เผยแพร่ในเว็บไซด์ของ WHO คือ http://www.who.int/sdhconference/resources/case_studies/en/index.html
    &n bsp;     นอกจากนี้ WHO SEARO จะนำบทความทั้งหมดมาเผยแพร่ในวารสารของ SEARO ในภายหลัง

2. มุมองเรื่องการมีส่วนร่วมของ นพ.อาพล จินดาวัฒนะ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพ ถูกนำไปเผยแพร่ใน Discussion Paper ของการประชุม ดังนี้
           “The National Health Assembly is a process to develop participatory healthy public policies involving all stakeholders. Its job is to weave vertical threads representing top-down decisions which horizontal threads representing the demands and needs of people into a new harmonious pattern. Its mission is beyond the Ministry of Public Health because it involves health in all policies”

3. เครือข่ายสุขภาพ นาโดยสำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ และ สช ให้ข้อเสนอ (intervention) ต่อร่างคำประกาศ “Rio Political Declaration on Social Determinants of Health” และได้รับการบรรจุไว้ในคาประกาศ ดังนี้
          “ Promote appropriate monitoring systems that take into consideration the role of all relevant stakeholders including civil society, nongovernmental organizations as well as the private sector, with appropriate safeguard against conflict of interests, in the monitoring and evaluation process.
           6 ระหว่างการประชุม - ได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์เรื่องสมัชชาสุขภาพของประเทศไทย ในเวที (parallel session) หัวข้อ Institutionalizing Participation in Policy making ให้ที่ประชุมรับทราบ สรุปใจความว่า สมัชชาสุขภาพเป็นกระบวนการที่ส่งเสริมประชาธิปไตยที่ให้ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมในการกำหนดและขับเคลื่อนนโยบาย - ได้ร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วมกับภาคส่วนต่างๆทั้งอยู่/ไม่อยู่ในสายสุขภาพ ได้แก่ กรณีการทางานร่วมของสานักงานคณะกรรมการส่งเสริมการลงทุนและสช. เพื่อให้เกิดหลักเกณฑ์ส่งเสริมการลงทุนด้านบริการสุขภาพที่เป็นประโยชน์ต่อภาพรวม และการดาเนินแผนงานภายใต้ความร่วมมือของ WHO และรัฐบาลไทย โดยกระทรวงสาธารณสุข และองค์กรสุขภาพต่างๆ เช่น สปสช. สสส. สวรส. สช. กรณี โครงการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน เป็นต้น
          ในการประชุม side meeting : Policies Dialogue on addressing SDH through national policies, programmes and health system changes in SEA - ได้ร่วมเรียนรู้ใน conference theme “Monitoring progress: measurement and analysis to inform policies on social determinants”

          สรุปได้ว่า สิ่งสาคัญในการขับเคลื่อน SDH ประการหนึ่งคือการให้ข้อมูลที่สาคัญอย่างเพียงพอเพื่อให้รัฐบาลให้คามสาคัญกับแนวคิด SDH โดยเฉพาะประเด็นความยากจน และการศึกษา นับเป็นกุญแจสาคัญของการปรับปรุงSDH การจะทาให้ฝ่ายนโยบายให้ความสาคัญนี้มีวิธีที่แตกต่างกันไปตามบริบทประเทศ เช่น กรณีบราซิลริเริ่มจากฝ่ายนโยบายระดับสูงเอง ส่วนการติดตาม กากับดูแลภาพรวมของการติดตตามกากับดูแลและสะท้อนภาพสถานการณ์ของปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อสุขภาพนั้น ยังไม่มีองค์กร หรือประเทศใดที่มีเครื่องมือสาเร็จรูปในเรื่องนี้ ยังคงอยู่ในขั้นการพัฒนาเครื่องมือที่สะท้อนสถานการณ์รายประเด็น ตามความสนใจและปัญหาของประเทศ หลังการประชุม สช ร่วมกับ “เครือข่ายถมช่องว่างทางสังคม” หรือ Social Inequity Reduction Network (SIRNet) กำลังประสานกับ WHO-SEARO เพื่อขับเคลื่อนเรื่องปัจจัยสังคมกาหนดสุขภาพและความเป็นธรรมสุขภาพต่อไป


บรรณาณุกรม
1. Paim J et al. The Brazilian health system: history, advances and challenges. The Lancet. 2011. Volume 377. Issue 9782. Pages 1778-17797

2. People Health Movement. Protecting the Right to Health through action on the Social Determinants of Health: A Declaration by Public Interest Civil Society Organizations and Social Movement. 18 October 2011

3. Victoria C et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. The Lancet. 2011. Volume 377. Issue 9782. Pages 2042-2053

4. World Health Organization. Closing the Gap: Policy into Practice on Social Determinants of Health – Discussion Paper. 19-21 October 2011 5. World Health Organization. Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. 21 October 2011