ข้อเขียนจาก ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ที่ นำเสนอประเด็นการตัดสินใจให้การรักษาโดยแพทย์กับความต้องการของผู้ป่วย โดย นพ.ธีระ ยกประเด็นที่พบจากงานวิจัยต่างประเทศ และได้มีข้อเสนอแนะที่ได้จากงานวิจัยว่า “นโยบายสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบการดูแลรักษาพยาบาลนั้น ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ และครอบคลุม โดยเฉพาะการรักษาสมดุลระหว่างอำนาจการตัดสินใจในการดูแลรักษาของแพทย์ และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย จึงจะทำให้เกิดประสิทธิภาพ และลดผลกระทบอันไม่พึงประสงค์”

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์
วันก่อนมีคนเขียนบทความในสื่อสาธารณะ ว่าด้วยเรื่องการจัดระบบบริการสุขภาพของประเทศหนึ่งในทางช้างเผือก ใจความสำคัญคือ การชี้ให้เห็น (แบบเอนเอียงสุดๆ) ว่า การออกนโยบายสาธารณะที่สนับสนุนให้เกิดการเข้าถึงบริการสุขภาพโดยเท่าเทียม กันนั้นก่อให้เกิดปัญหาหนักต่อประเทศ เพราะแต่ละคนมีความต้องการไม่เหมือนกัน
ยกตัวอย่างเรื่องการฟอกไตโดยใช้น้ำยาล้างช่องท้อง ที่ได้รับการจัดสรรบริการให้ผู้ป่วยนั้นเป็นการจัดให้ โดยมิได้คำนึงถึงความอยากฟอกเลือดล้างไตของผู้ป่วยโรคไตเลย
เค้าชี้ว่า การจะอ้างว่าผู้ป่วยจำนวนมากเดินทางลำบากที่จะมาฟอกเลือดในโรงพยาบาลนั้น ไม่ใช่เหตุผลที่จะจัดบริการฟอกไตโดยใช้น้ำยาล้างช่องท้องให้ผู้ป่วยทั้ง ประเทศ เพราะผู้ป่วยบางคนก็เดินทางมาโรงพยาบาลได้ แถมวิธีการล้างไตแต่ละวิธีก็มีความเหมาะสมกับผู้ป่วยที่ต่างกัน ดังนั้นการบริหารจัดการแบบที่ทำอยู่นั้นได้รับการขนานนามว่าเป็นการบริหาร ตามแนวคิดสังคมแนวราบ ที่เน้นแต่เรื่องความเท่าเทียม จึงนำมาซึ่งความหายนะของประเทศ
แถมท้ายอย่างน่าคิดว่า "...ในทางการสาธารณสุข แพทย์ย่อมมีโอกาสรู้ดีกว่าผู้อื่นว่าการรักษาด้วยวิธีใดเหมาะกับผู้ป่วยใน ชุมชนที่ตนเองรักษา..."



...........................................
เอา ล่ะ...อ่านมาถึงตรงนี้ สรุปสาระที่เค้าสื่อได้แบบย่อๆ ได้ดังนี้
หนึ่ง กิเลสของคนเรานั้น ทำให้เกิดความอยากได้อยากมีที่แตกต่างกันเสมอ อันนำมาสู่ความต้องการ และความจำเป็นที่แตกต่างกัน
สอง ประเทศต้องจัดสรรบริการให้ครอบคลุมสิ่งที่ทุกคนอยากได้
สาม ไม่มีความจำเป็นขั้นพื้นฐานใดๆ ที่เป็นขั้นต่ำที่ประชาชนทุกคนพึงมีพึงได้ยามเกิดวิกฤติต่อชีวิต
สี่ ยากจนก็ไปรับบริการแบบนึง รวยก็ได้อีกมาตรฐานนึง
ห้า ข้ารู้ดีที่สุด และจะเป็นคนตัดสินชะตาชีวิตให้ผู้ป่วย

...........................................
ทีนี้ ลองมาดูข้อมูลจากการศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบดูบ้าง ว่าที่เค้าบอกมานั้นว่าจริงเท็จเพียงใด
วันนี้จะเล่าเรื่องแรกเกี่ยวกับ "คุณหมอรู้ดี"
คำถามแรกคือ ใครควรเป็นผู้ตัดสินใจในการดูแลรักษา ?
เมื่อ 3 ปีก่อน Chung GS และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลที่ชิคาโก้ สหรัฐอเมริกา ประมาณ 12,000 คน เพื่อดูว่า การตัดสินใจสั่งการรักษาของหมอนั้นโดยแท้จริงแล้วเป็นที่ต้องการของผู้ป่วย จริงหรือไม่

ราว 2 ใน  3 ของผู้ป่วยทั้งหมดอยากให้หมอเป็นผู้ตัดสินใจสั่งการรักษา
แต่ 97% ของผู้ป่วยทั้งหมดระบุว่า ต้องการให้หมอเป็นผู้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสถานะสุขภาพ และทางเลือกที่มีอยู่ในการรักษาให้เค้าได้รับทราบ และเข้าใจอย่างชัดเจน รวมถึงให้รับฟังความคิดเห็น ความต้องการ และ/หรือข้อจำกัดของผู้ป่วยและญาติ ไปพิจารณาก่อนตัดสินใจเลือกวิธีในการรักษา
หากไปทำการวิเคราะห์ทางสถิติ พบว่า คนที่มีอายุเยอะๆ และเข้าวัดเข้าวา จะมีแนวโน้มเล็กน้อยที่จะให้หมอเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา

ในขณะที่ผู้ป่วยเพศหญิง ผู้ที่มีสุขภาพย่ำแย่ รวมถึงผู้ที่มีระดับการศึกษาสูง (ระดับมหาวิทยาลัย) จะมีแนวโน้มสูงที่จะขอมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา
ผลจากงานวิจัยนี้บอกเราว่า หมอยังคงได้รับความไว้เนื้อเชื่อใจในการช่วยตัดสินใจดูแลรักษาผู้ป่วยในฐานะ ผู้ที่เชี่ยวชาญด้านสุขภา พ โดยเฉพาะคนที่อายุมาก แต่ประชาชนที่มีระดับการศึกษาที่ดีขึ้น หรืออยู่ในภาวะสุขภาพย่ำแย่นั้นมีความต้องการที่ชัดเจนที่จะขอมีส่วนร่วมใน การตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา
ดังนั้นการจัดระบบดูแลรักษาชีวิตคนในปัจจุบันและในอนาคตนั้น ต้องคำนึงถึงแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของประชากร และพิจารณาปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อกระบวนการดูแลรักษาพยาบาล หากเรายึดถือเป็นคุณพ่อคุณแม่ที่รู้ดี โอกาสเกิดผลกระทบจากปัญหาแทรกซ้อนระหว่างการดูแลรักษา และนำมาสู่ปัญหาการฟ้องร้องและไม่เข้าใจกันระหว่างหมอและผู้ป่วยย่อมรุนแรง มากขึ้นเป็นเท่าทวีคูณ
คำถามที่สองคือ คุณหมออยากดูแลรักษาผู้ป่วยแบบไหนกันแน่?

ปี ค.ศ.2007 (พ.ศ.2550) Murray E และคณะได้ลองทำการสำรวจคุณหมอในอเมริกากว่า 1,000 คน เพื่อดูว่า จริงๆ แล้วที่ทำงานดูแลรักษาอยู่นั้น อยากจะดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไร
ผลออกมาน่าสนใจ หมอราว 75% บอกว่าชอบที่จะดูแลรักษาโดยแชร์ข้อมูลให้แก่ผู้ป่วยได้ร่วมกันรับรู้และร่วม กันตัดสินใจ ในขณะที่ 14% ระบุว่าชอบที่จะทำงานโดยยึดถือตนเองเป็นผู้มีอำนาจในการตัดสินใจดูแลรักษา ไม่ต้องเจรจาต๊าอ่วยละเอียดละออกับผู้ป่วย ส่วนอีก 11% นั้นเปิดเผยว่าให้ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเอาเอง
ทั้งนี้งานวิจัยยังนำเสนออีกว่า 87% ของคุณหมอที่มาร่วมตอบแบบสำรวจนั้นบอกว่าได้ทำงานดูแลรักษาในรูปแบบที่ตนเอง ต้องการ ทั้งนี้กลุ่มคุณหมอที่ชอบให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลรักษานั้น มีแนวโน้มที่จะให้เวลาในการดูแลรักษาผู้ป่วย และแนะนำหรือเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมและแลกเปลี่ยนกัน มากกว่าคุณหมอกลุ่มอื่นๆ

งานวิจัยนี้ขมวดปมให้คิดต่อไปว่า การพัฒนาระบบการดูแลรักษาประชาชน ควรที่จะต้องมีมาตรการที่ส่งเสริมทั้งสองฝ่าย ทั้งคุณหมอ และผู้ป่วย/ญาติ มิใช่ทุ่มไปที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเพียงอย่างเดียว
คำถามที่สาม นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพเพื่อจัดระบบดูแลรักษาประชาชนควรคำนึงถึงเรื่องใดเป็นสำคัญ?
2 ปีก่อน Muhlbacher AC และคณะ ได้ทำการทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับผลที่เกิดขึ้นจากการดูแลรักษาพยาบาล ที่พิจารณาถึงความสอดคล้องระหว่างการตัดสินใจให้การดูแลรักษาจากแพทย์ และความต้องการของผู้ป่วย โดยครอบคลุมงานวิจัยกว่า 1,200 เรื่อง ตั้งแต่ปี ค.ศ.1985 (พ.ศ.2528) ถึง ค.ศ.2011 (พ.ศ.2554)
ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่า ส่วนใหญ่แล้วคุณหมอมักจะให้คุณค่าของการรักษาที่ตัดสินใจให้แก่ผู้ป่วยมาก เกินกว่าที่เป็นจริง โดยมิได้ระแวดระวัง หรือใส่ใจอย่างเพียงพอต่อผลกระทบต่างๆ จากวิธีการรักษานั้นที่อาจเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นเรื่องโอกาสเกิดผลแทรกซ้อน หรือผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในการดำรงชีวิตประจำวัน จนนำมาซึ่งสถานการณ์ความขัดแย้งระหว่างกันตามมา

ผู้วิจัยได้นำเสนอว่า นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบการดูแลรักษาพยาบาลนั้น ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ และครอบคลุม โดยหมายรวมถึงการรักษาสมดุลระหว่างอำนาจการตัดสินใจในการดูแลรักษาของแพทย์ และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย จึงจะทำให้เกิดประสิทธิภาพ และลดผลกระทบอันไม่พึงประสงค์
....................................................
 

เล่ามาทั้งหมด มีแต่งานจากต่างประเทศ...ประเทศเรานั้นหาได้ยากเย็นยิ่งนัก เพราะมีแต่ถลุงงบไปลงวิจัยห้องแล็บ แล้วขึ้นหิ้งกันหมด แต่การลงทุนเรื่องลึกเกี่ยวกับ "ชีวิตคน" นั้นน้อยเหลือเกิน
การพัฒนาประเทศที่เข็นนโยบายที่อิงแต่ตัวเลขเศรษฐกิจ โดยไม่ได้ส่งเสริมให้เกิดความเป็นธรรม และความเท่าเทียมในสังคม สิ่งที่จะเกิดตามมาคือ ปัญหาอันหนักหน่วงจากความเหลื่อมล้ำ ตั้งแต่เรื่องอาชญากรรม ปัญหาคุณภาพชีวิต ปัญหาสิ่งแวดล้อม ไปจนถึงกลับมาที่การสูญเสียผลิตภาพของประเทศอันจะสั่นคลอนต่อความมั่นคง และระบบเศรษฐกิจของประเทศ

สังคมในปัจจุบัน รวยแล้วอย่าหลงลำพอง เพราะโอกาสรวยแล้วจนอย่างรวดเร็วชั่วข้ามคืนมีสูง ขึ้นอยู่กับว่าใครจะโดนก่อนกัน คนจำนวนมากไม่คิดทำงานแบบใช้แรง แต่อยากรวยโดยผูกดวงกับตลาดหุ้น เหมือนเสี่ยงดวง และเมื่อใดที่อยู่ในสถานะที่ไม่มีอันจะกินแล้ว หลักประกันขั้นพื้นฐานสำหรับการดำรงชีพ ทั้งเรื่องการกินการอยู่ การดูแลรักษาพยาบาล ก็จะเปรียบเหมือนโอเอซิสที่ท่านถวิลหา

บนหอคอยงาช้างนั้น หากอยู่จนชินชา เราอาจมองและให้คุณค่าของคนตามฐานะและทรัพย์สินเงินทอง พึงระวังให้ดี เพราะความเป็นมนุษย์นั้นมีความหมายเกินพรรณนา คนรวยๆ อาจไม่มีทางมีชีวิตอยู่ได้ เพราะสินค้าและบริการที่จำเป็นต่อการดำรงชีพของคุณนั้น มาจากแรงกายแรงใจแรงปัญญาของคนที่ทำงานระดับล่างเป็นส่วนใหญ่
ผู้เขียน ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ สำนักงานวิจัยและพัฒนาเพื่อการแปรงานวิจัยสุขภาพสู่การปฏิบัติ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย


เอกสารอ้างอิง
1. Chung GS et al. Predictors of hospitalised patients' preferences for physician-directed medical decision-making. J Med Ethics. 2012 Feb;38(2):77-82.
2. Murray E et al. Clinical decision-making: physicians' preferences and experiences. BMC Family Practice. 2007, 8:10.
3. Muhlbacher AC et al. Patient preferences versus physicians' judgement: does it make a difference in healthcare decision making? Appl Health Econ Health Policy. 2013 Jun;11(3):163-80.