ปฏิรูปสุขภาพ ปฏิรูปประชาธิปไตย

ดร.นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์

การปฏิรูประบบสุขภาพเป็นปฏิบัติการทางการเมืองอย่างหนึ่งที่เปิดพื้นที่ให้กับการมีส่วน

ร่วมของภาคพลเมือง ซึ่งหากเปรียบเทียบระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในแวดวงสาธารณสุข

กับวงการอื่นๆแล้ว จะเห็นได้อย่างชัดเจนว่า การปฏิรูประบบสุขภาพที่ดํา เนินมาอย่างต่อเนื่องและมี

ความเข้มข้นมากขึ้นนับตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๐ เป็นต้นมา ได้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างและ

การอภิบาลระบบสุขภาพ (Health system governance) อย่างมีวิวัฒนาการ การเมืองในระบบ

สุขภาพที่ผ่านมาสะท้อนให้เห็นถึงการต่อสู้ของอุดมการณ์ทางการเมืองที่มุ่งสร้างความเป็นธรรมและ

ลดความเหลื่อมล้ํา ทางสังคม อุดมการณ์ที่ก้าวหน้าในกระบวนการปฏิรูปสุขภาพ (Health reform)

นี้ได้ขยายกรอบวิธีคิดแบบชีวการแพทย์(Biomedicine) ไปสู่การมองสุขภาพที่เชื่อมโยงกันทั้งมิติทาง

เศรษฐกิจ สังคมและการเมือง อุดมการณ์ดังกล่าวถูกแปลงออกเป็นแนวคิดและรูปธรรมการปฏิบัติที่

แตกต่างกันไปในแต่ละยุคสมัย ไม่ว่าจะเป็นการขยายบริการสุขภาพออกสู่ชนบทที่ขาดแคลน การขับเคลื่อน

สังคมเพื่อการสร้างสุขภาพผ่านการรณรงค์ต่างๆ การต่อต้านทุจริตคอร์รัปชั่นในแวดวงสาธารณสุข

รวมถึงการปฏิรูปในเชิงโครงสร้างของระบบสุขภาพจนมีผลให้เกิดองค์กรสุขภาพใหม่ๆ ที่มีระบบการ

อภิบาล (Governance) ที่แตกต่างไปจากระบบราชการแบบเดิมๆ ระบบสุขภาพจึงเป็นพื้นที่ทาง

สังคมการเมืองที่แนวคิดใหม่ๆถูกนํา มาแปลงเป็นปฏิบัติการเพื่อการเปลี่ยนแปลงอย่างไม่หยุดนิ่ง

การเกิดขึ้นของสํา นักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นอีกนวัตกรรมหนึ่งที่

สํา คัญในกระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งภารกิจของสํา นักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาตินั้น

นอกเหนือจากการขยายกรอบแนวคิดเรื่องสุขภาพให้เชื่อมโยงกันทั้งมิติทางกาย ใจ สังคม และจิต

วิญญาณ (หรือปัญญา) โดยมุ่งการทํา งานสุขภาพเชิงรุกที่เน้น “การสร้าง” ให้สังคมสุขภาพมากกว่า

“การซ่อม” คือการรักษาโรคเมื่อปัจเจกบุคคลเกิดการเจ็บป่วยแล้ว การดํา เนินงานของคณะกรรมการ

สุขภาพแห่งชาติยังเน้น “การมีส่วนร่วมของภาคประชาชน” ในความหมายที่แตกต่างออกไปจากเดิม

ที่ความหมายของการมีส่วนร่วมมุ่งให้ประชาชนให้ความร่วมมือกับนโยบาย แผนงานหรือกิจกรรมที่

ภาครัฐกํา หนดขึ้น แนวคิดใหม่หันมาให้ความสํา คัญกับการมีส่วนร่วมในฐานะพลเมืองที่จะร่วมกํา หนด

นโยบายสาธารณะและทิศทางการพัฒนาร่วมกัน โดยผ่านกลไกและกระบวนการต่างๆที่ถูกออกแบบ

ขึ้นมาใหม่ เช่น การยกร่างธรรมนูญสุขภาพทั้งในระดับประเทศและในระดับชุมชน เพื่อให้ภาคส่วน

ต่างๆมาร่วมกันกํา หนดข้อตกลงหรือกติการ่วมกันในการสร้างเสริมสุขภาพ หรือกระบวนการประเมิน

ผลกระทบด้านสุขภาพของแผนงานโครงการขนาดใหญ่ (Health impact assessment) ที่ช่วยให้ภาคส่วน

ต่างๆและชุมชนมีช่องทางที่จะนํา เสนอปัญหาความเดือดร้อนและความวิตกกังวลจากภัยคุกคามด้าน

สุขภาพที่เกิดจากนโยบาย แผนงานหรือโครงการต่างๆ นอกจากนั้น ยังมีกระบวนการสมัชชาสุขภาพ

(Health assembly) ที่นอกจากจะเป็นเวทีที่ภาคประชาชนสามารถเข้ามีส่วนร่วมให้ความคิดเห็น

และร่วมกันกํา หนดนโยบายสาธารณะแล้ว ยังเป็นพื้นที่สํา คัญของการเรียนรู้ความเป็นพลเมืองและ

การอดทนอดกลั้นทางการเมืองผ่านการถกแถลง และไตร่ตรองร่วมกัน (Deliberation) เพื่อแสวงหา

ข้อตกลงร่วมในท่ามกลางความคิดเห็นที่แตกต่างกัน

การยกร่างธรรมนูญสุขภาพ กระบวนการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพและสมัชชาสุขภาพ

ถือได้ว่าเป็น “นวัตกรรมทางการมีส่วนร่วมของพลเมือง” ที่เป็นรูปธรรมที่มีการดํา เนินงานต่อเนื่อง

มาแล้วระยะหนึ่ง ประสบการณ์จากรูปธรรมทั้งสามนี้เป็นบทเรียนสํา คัญต่อการสร้างสรรค์วัฒนธรรม

การเมืองที่เปิดกว้างให้ทุกภาคส่วน โดยเฉพาะภาคพลเมืองเข้ามาร่วมคิด ร่วมตรวจสอบ ร่วมทํา

และร่วมกํา หนดอนาคตของระบบสุขภาพ ทั้งการยกร่างธรรมนูญสุขภาพ การประเมินผลกระทบ

สุขภาพและสมัชชาสุขภาพจึงเป็นพื้นที่สํา หรับการนํา แนวความคิด ข้อมูล ปัญหา รวมทั้งแนวทาง

การปฏิบัติที่แตกต่างหลากหลายมาแลกเปลี่ยน ถกแถลง อภิปราย ต่อรอง โน้มน้าวและหาข้อตกลง

ต่างๆร่วมกัน พื้นที่เหล่านี้เองที่หล่อเลี้ยงให้สํา นึกความเป็นพลเมืองเติบโตและงอกงาม

เวทีของการแลกเปลี่ยนถกเถียงเหล่านี้เป็นรูปธรรมหนึ่งที่สะท้อนแนวคิดเรื่อง “ประชาธิปไตย

แบบร่วมไตร่ตรองหรือ Deliberative democracy” ซึ่งเป็นแนวคิดที่ให้ความสํา คัญกับการชี้แจงและ

อภิปรายแลกเปลี่ยนความเห็นเพื่อหาข้อยุติร่วมกันในฐานะพลเมืองที่เท่าเทียม แม้ว่ากระบวนการที่

ภาคส่วนต่างๆต้องมาถกแถลง (Deliberation) กันจะเป็นส่วนที่ขาดเสียไม่ได้ทั้งในกระบวนการยก

ร่างธรรมนูญสุขภาพและการประเมินผลกระทบสุขภาพ แต่เราจะพบเห็นรูปธรรมของการมีส่วนร่วม

ของภาคพลเมืองในกระบวนการถกแถลงที่เด่นชัดและมีพลวัตได้จากกระบวนการสมัชชาสุขภาพ ซึ่ง

เป็นกระบวนการที่ถูกออกแบบมาเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของภาคพลเมืองในการกํา หนดนโยบาย

สาธารณะ

แนวคิดประชาธิปไตยแบบร่วมไตร่ตรองให้ความสํา คัญกับการเปิดโอกาสให้กลุ่มผู้มีความ

คิดเห็น จุดยืนทางการเมืองหรือผลประโยชน์แตกต่างกันได้เข้าสู่กระบวนการพูดคุย ชี้แจงเหตุผล

และอธิบายสิ่งที่ตนคิดตนเชื่อให้ฝ่ายอื่นๆได้รับรู้ ให้มีโอกาสได้ร่วมแลกเปลี่ยนและได้ไตร่ตรองร่วมกัน

พื้นที่สํา หรับการถกแถลงมีความสํา คัญต่อการสร้างการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจนโยบายสาธารณะ

ต่างๆ หัวใจสํา คัญของประชาธิปไตยอยู่ที่การสื่อสารและปฏิบัติการทางการเมือง ที่สํา คัญก็คือปฏิบัติ

การสื่อสาร (Communicative action) ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อภาคส่วนที่เกี่ยวข้องมีเจตนาที่จะแลก

เปลี่ยนกันด้วยการสื่อสาร แทนที่จะแลกเปลี่ยนกันด้วย “ตัวกลางอื่น” ตัวกลางสํา คัญในการบรรลุ

ข้อตกลงที่ดีที่สุด เป็นความชอบธรรมจากการสื่อสารหาข้อตกลงกันโดยปราศจากการใช้อํา นาจหรือ

เงินเป็นเครื่องแลกเปลี่ยน แต่สังคมประชาธิปไตยก็ไม่สามารถดํา รงอยู่โดยการแยกกันอยู่ระหว่างโลก

ของระบบกับโลกของชีวิตได้ ที่สํา คัญในสังคมประชาธิปไตยนั้นโลกของชีวิตที่ผู้คนสื่อสารทํา ความ

เข้าใจกันและหาข้อตกลงกันด้วยเหตุผล ควรจะมีอํา นาจเหนือโลกของระบบที่ใช้อํา นาจและเงินใน

การบรรลุเป้าหมาย ในสถานการณ์ปัจจุบันของโลกสมัยใหม่ ระบบรัฐและทุนได้แทรกตัวเข้ามาเบียด

ขับพื้นที่ของโลกแห่งการมีชีวิตอยู่ร่วมกันของมนุษย์ ปฏิบัติการสื่อสารถูกทดแทนด้วยปฏิบัติการ

แห่งอํา นาจและทุน สิ่งที่จะต้องทํา เพื่อให้เกิดประชาธิปไตยที่แท้จริงคือ การสร้างกลไกที่จะประสาน

ระหว่างความเข้าใจผ่านการสื่อสารกับโครงสร้างของระบบรัฐและทุน และการที่จะขับเคลื่อนให้อํา นาจ

แห่งข้อตกลงร่วมกันเข้าไปมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของรัฐและทุน เราจํา เป็นต้อง “แปลง”

พลังแห่งปฏิบัติการสื่อสารให้อยู่ในรูปของ “รหัส” ที่สื่อสารแลกเปลี่ยนกับอํา นาจและทุนได้การแปลง

พลังดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้โดยการแปลงเจตนารมณ์ร่วมให้กลายเป็นกฎหมาย เพราะ “กฎหมาย” ไม่

เพียงแต่เป็นพื้นที่เปิดที่พลเมืองจะสามารถเข้าไปร่วมกํา หนดผ่านปฏิบัติการสื่อสารในพื้นที่สาธารณะ

ต่างๆ แต่มันยังเป็นรหัสที่สามารถเข้าไปกํา กับ ขับเคลื่อน หรือควบคุมทิศทางการใช้อํา นาจและทุน

ของระบบอีกด้วย

กระบวนการสมัชชาสุขภาพซึ่งทํา หน้าที่แปลเจตนารมณ์ร่วมของพลเมืองที่มาถกแถลง

ชี้แจงและอธิบายปัญหาและหาทางออกร่วมกันให้กลายเป็นมติคณะรัฐมนตรี หรือเป็นมาตรการและ

กฎระเบียบอื่นๆในทางกฎหมาย แม้จะเป็นเพียงกลไกที่ทํา งานเฉพาะด้านที่เกี่ยวกับสุขภาพ แต่ก็

มีสถานภาพที่สํา คัญอย่างยิ่งต่อการสร้างระบบประชาธิปไตย ผ่านกระบวนการถกแถลงที่พลเมือง

สามารถมีส่วนร่วมได้ข้อจํา กัดต่างๆที่เกิดจากการออกแบบเชิงสถาบัน จํา เป็นต้องได้รับการพิจารณา

และค่อยๆแสวงหาหนทางปรับแก้แต่งเติมและผสมผสานรูปแบบที่หลากหลายของกระบวนการถกแถลง

เพื่อให้พื้นที่สมัชชาสุขภาพไม่ได้จํา กัดตัวเองอยู่บนเวทีหรือในหอประชุมสมัชชาสุขภาพประจํา ปี แต่เป็น

พื้นที่หลากหลายที่พลเมืองมาเรียนรู้ที่จะคิดร่วมกัน เข้าใจซึ่งกันและกัน และมาแสวงหาหนทางที่จะ

สร้างสังคมที่ดีขึ้นด้วยวิธีการที่ไม่มีใครสามารถทํา ได้ตามลํา พัง