หนึ่งในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศไทย เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) “นพ.อำพล จินดาวัฒนะ” เชื่อโดยบริสุทธิ์ใจว่า การขับเคลื่อนประเทศต้องมีรากฐานที่มั่นคง แนวทางการผลักดัน “นโยบายสาธารณะ” ต้องสะท้อนความต้องการจาก “ชาวบ้าน-ชุมชน” เพื่อความยั่งยืน

 ที่ผ่านมา ประเด็นสุขภาพถูกมองในมิติที่แคบมาก ความเข้าใจของสังคมส่วนใหญ่คือบริการทางการแพทย์ สาธารณสุข หยูกยา โรงพยาบาลเท่านั้น ทั้งๆที่สุขภาพดีหรือไม่ดี มีปัจจัยหลากหลาย

 “สุขภาพ” ไม่ใช่เพียงเรื่องโรคภัยไข้เจ็บ แต่รวมถึง “สุขภาวะองค์รวม” คือแนวคิดและจุดกำเนิดของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 และบทบาท สช. ในการแสวงความร่วมมือระหว่างชุมชน ท้องถิ่น สาธารณะ และภาครัฐ ให้ร่วมสร้าง “นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ” และผลักดันให้จับต้องได้

 “ที่ผ่านมามักมองว่านโยบายสาธารณะถูกกำหนด ขึ้นโดยรัฐเท่านั้น เป็นประชาธิปไตยตัวแทน แต่ประเทศที่เจริญแล้วมักให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วม ซึ่งในประเทศไทยมีน้อย แต่รัฐธรรมนูญปี 2550 ได้กำหนดบทบัญญัติไว้ชัดเจน สช.จึงเป็นส่วนหนึ่งที่จะสร้างเครื่องมือให้เกิดประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม”

 เลขาธิการสช.อธิบายอีกว่า พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนดเครื่องมือเชิงกระบวนการที่นำไปสู่รูปธรรมและการปฏิบัติไว้ 3 ชนิด คือ “ธรรมนูญสุขภาพ-การประเมินสุขภาพ(เอชไอเอ)–การจัดสมัชชา”

 การมีส่วนร่วมสร้างยาก

 ถามว่า 4-5 ปีที่ผ่านมา รูปธรรมต่างๆเกิดขึ้นจริงตามเป้าประสงค์หรือไม่ นพ.อำพล ยอมรับว่าการขับเคลื่อนในลักษณะกระบวนการไม่ง่ายเหมือนพลิกฝ่ามือ ปัญหาที่พบในชุนชนคือ 1.คนไม่เข้าใจเรื่องนโยบายสาธารณะ เพราะที่ผ่านมานโยบายทั้งหมดถูกกำหนดจากรัฐ ประชาชนไม่เคยมีสิทธิมีเสียงอะไร

 2.การมีส่วนร่วมไม่ง่าย เพราะไม่มีความเคยชินในระบบการมีส่วนร่วม ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐ ข้าราชการ หน่วยงานทบวงกรมต่างๆ ระบบค่อนข้างแยกส่วน โดยเฉพาะในท้องถิ่นที่ “องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น”(อปท.) ทั่วประเทศซึ่งมีบทบาทในพื้นที่ของตัวเอง ขณะที่ภาควิชาการหรือนักวิชาชีพก็อยู่ในพื้นที่ของตัวเอง น้อยมากที่คนเหล่านี้จะออกมาทำงานร่วมกับประชาชน ด้านประชาชนเองส่วนใหญ่ก็ยุ่งอยู่กับเรื่องตัวเอง โดยเฉพาะปัญหาปากท้อง จึงแทบจะไม่มีส่วนร่วมกับกระบวนการอะไร เห็นได้จากมิติทางการเมืองก็มีส่วนร่วมเพียงออกไปใช้สิทธิเลือกตั้ง ส่วนมิติด้านประโยชน์สาธารณะแทบจะไม่มีให้เห็น

 “เรามีหน้าที่เชื่อม 3 ประสาน คือภาครัฐ ประชาชน วิชาการ ให้เข้ามาทำงานร่วมกัน ซึ่งตลอด 5 ปีที่มี พ.ร.บ.สุขภาพ สช.มีส่วนช่วยต่อการเปลี่ยนผ่านสังคมมาก แม้ว่ากว่าจะสำเร็จอาจมากกว่า 10 ปี”

ทำคลอด “ธรรมนูญสุขภาพพื้นที่” กติกาชุมชน

 ภายใต้ พ.ร.บ.สุขภาพ ได้กำหนดให้มีการทำ “ธรรมนูญสุขภาพ” และเสนอให้คณะรัฐมนตรี(ครม.) เห็นชอบ ก่อนนำเข้าสู่การพิจาณาของ 2 สภา ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเพื่อนำไปใช้เป็นเครื่องมือการทำงานด้านสุขภาพ ซึ่งประเทศไทยมี “ธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ” ในปี 2552 และเมื่อดำเนินกระบวนการไป กลับพบว่าแต่ละพื้นที่ตั้งแต่ระดับตำบลเริ่มมีการจัดทำ “ธรรมนูญสุขภาพพื้นที่” เพื่อบังคับใช้เองในแต่ละพื้นที่ ขึ้นอยู่กับปัญหาในพื้นที่ซึ่งแตกต่างกันออกไป

 “ถ้าทำธรรมนูญสุขภาพเป็นเหมือนกรอบนโยบาย สุขภาพของชาติที่อยู่ในกระดาษเพียงอย่างเดียว จะนั่งหวังว่าข้างบนจะหยิบยกไปใช้คงไม่ใช่ เราจึงคิดว่าต้องเสริมให้ประชาชนและชุมชนท้องถิ่นเข้าใจเอง เขาจะนำแนวคิดไปทำกติกาชุมชน ซึ่ง 3 ปีมานี้พบว่าชุมชนท้องถิ่นได้ทำงานร่วมกับ อปท.มากขึ้น ปรากฏการณ์ที่น่าสนใจคือเขาเอาไปประยุกต์ใช้ทำเป็น “ธรรมนูญสุขภาพตำบล” ตอนนี้มี “ธรรมนูญสุขภาพอำเภอ” ที่ จ.แพร่ ด้วย แนวคิดนี้เริ่มลามไปทั่วภาคใต้ เหนือ อีสาน”

 คุณหมออำพล กล่าวอีกว่าชาวบ้านเริ่มเรียนรู้เอาแนวคิดเหล่านี้ไปกำหนดโดยชวนคนในชุมชนมา คุยกันว่าในพื้นที่คำนึงถึงสุขภาพในมิติใดบ้าง อาทิ อุบัติเหตุ สารเคมี อาหาร สุขภาพจิต เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งตรงนี้เป็นปัญหา “สุขภาวะ” ที่กว้างมาก เมื่อชาวบ้านคุยกันจนตกผลึก จะเขียนออกมาเป็นข้อๆใช้เป็นกติกาของชุมชนที่สร้างขึ้นด้วยคนในชุมชนเอง

 “บางหมู่บ้านมีการกำหนดว่าขี่มอร์เตอร์ ไซด์ได้ไม่เกินความเร็วเท่าไร การจัดการขยะต้องทำอย่างไร อาจมีบทลงโทษหรืออะไรก็แล้วแต่ เป็นนโยบายสาธารณะของเขา ชาวบ้านจะไม่รอให้รัฐมาทำให้ อะไรที่ทำเองได้ก็จะทำไปก่อน แต่ก็ไม่ได้เป็นปฏิปักษ์กับรัฐ” นพ.อำพล อธิบาย

 แม้ขณะนี้ “ธรรมนูญพื้นที่” ได้กระจายออกไปกว้างขึ้น แต่ไม่ใช่ว่าจะเข้าถึงทุกพื้นที่อย่างรวดเร็ว เพราะหลักคิดของสช.ไม่ใช่การทำงานในลักษณะ “จัดตั้ง” เกณฑ์คนมาประชุมแล้วกลับไปร่างธรรมนูญ ซึ่งจะได้เฉพาะเชิงปริมาณ แต่คุณภาพไม่เกิดและไม่ยั่งยืน แต่ สช.จะขยายผลด้วยการทำให้เกิดการเรียนรู้เพิ่มขึ้น โดยไม่ชี้นำว่าคุณควรทำหรือต้องทำ โดย 4-5 ปีหลังจากนี้จะให้ความสำคัญกับเรื่องนี้เป็นลำดับแรกๆ เพราะท้ายที่สุดแล้วชาวบ้านก็จะเข้าใจพื้นที่ชุมชนของตัวเอง รู้ปัญหาและแนวทางแก้ไข ในอนาคตจะได้บอกรัฐได้ถูกว่าพื้นที่แห่งนี้ต้องการสิ่งนี้ๆจริงๆไม่ใช่ให้ รัฐมาจัดการเพียงอย่างเดียว

 “ในช่วงแรกที่ร่างธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ มองไม่เห็นว่าจะขยายผลถึงเพียงนี้ ที่ชัดเจนคือการพัฒนาประเทศไม่ได้อยู่ที่ศูนย์กลางอย่างครม. สภา ส.ส. เพราะสะท้อนผ่านการทำงานแล้วมองเห็นการกระจายอำนาจให้ชุมชนท้องถิ่น บังเอิญเครื่องมือนี้วางอยู่บนความเชื่อมั่นในศักยภาพชุมชน”

 ถามว่า “ธรรมนูญ” เป็นแค่กระดาษ ? เลขาธิการสช. ตอบว่าที่ผ่านมาชุมชนท้องถิ่นไม่มีสิทธิกำหนด เช่น ถ้าในหมู่บ้านมีคนขับรถเร็วก็ต้องให้ตำรวจจับเท่านั้น คือเอาอำนาจทั้งหมดไว้ที่ส่วนกลาง เอาโครงสร้างของส่วนกลางลงมากำหนดพื้นที่ แต่ข้อเท็จจริงคือไม่มีการจับหรือหากจับก็เป็นการปฏิบัติที่ลักลั่น ตรงกันข้ามกับที่ชุมชนกำหนดเองเขาจะมีมาตรการจัดการเองในพื้นที่

 ถามอีกว่า มีหรือไม่ที่กระดาษแผ่นนี้บังคับใช้ไม่ได้ ? เขาตอบทันทีว่า “มี” อาจขึ้นอยู่กับการให้ความสำคัญของผู้นำท้องถิ่น แต่หากพื้นที่ใดประชาชนมีส่วนร่วมมาก ก็จะขับเคลื่อนเองได้

 ประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ “ระดับชุมชน” ไทยอยู่แนวหน้า

 “การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ” (HIA) ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ เน้นสร้างกระบวนการให้ทุกภาคส่วนมาใช้เครื่องมือนี้ประเมินผลกระทบล่วงหน้า ก็ได้พบปรากฏการณ์ที่เรียกว่า “CHIA” หรือ “การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพระดับชุมชน”

 “ผมไม่รู้เลยว่า CHIA มันเกิดขึ้นตอนไหน แต่เท่าที่รู้ในระดับโลกมีไม่กี่ประเทศที่ให้ความสำคัญเรื่องนี้ แคนนาดาเป็นหนึ่งในนั้น เขาบอกว่าไทยมี CHIA ที่ไปไกลที่สุด” นพ.อำพล เล่าอย่างภาคภูมิใจ

 เดิมเราเข้าใจว่า HIA ทำให้เข้าใจภาพการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพก่อนทำโครงการ ระหว่างโครงการ หลังโครงการ เช่น ภาคอุตสาหกรรม หรืออะไรต่างๆ แต่ระหว่างระดมสมองเพื่อทำ HIA ก็พบว่าโครงการต่างๆที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่ชุมชนจะไม่เคยรับรู้มาก่อน

 “วันดีคืนดีมีโครงการโผล่ขึ้นมา อยู่ๆล้อมรั้วขึ้นมา มีคนมาขุดโน่นนี่โดยชาวบ้านไม่รู้อะไรเลย เพราะอำนาจอยู่ที่รัฐ ส่วนกลางคุมทุกอย่าง ชาวบ้านทำได้เพียงร้องเรียนร้องทุกข์ปิดถนน เขาไม่รู้หรอกว่าคนลงมาทำโครงการอยู่ที่ไหน แต่ชาวบ้านอยู่ในพื้นที่ย่อมได้รับผลกระทบแน่” นพ.อำพล ระบุ

 HIA มองไปในระดับใหญ่ๆ แต่ CHIA ประชาชนสร้างเครื่องมือประเมินผลกระทบในพื้นที่เอง อาจมีนักวิชาการหรือเจ้าหน้าที่รัฐเข้าไปสนับสนุน เมื่อดำเนินการไปเรื่อยๆก็พบว่าชุมชนได้ข้อมูลขึ้นมาอีก 1 ชุด สามารถใช้อ้างอิงเพื่อประกอบการตัดสินใจจากภาครัฐได้อย่างมีน้ำหนัก

 “ที่ลำปาง อยู่ดีๆมีการขอสัมปทานเหมือง ชาวบ้านตกใจว่าทำไมจะมารื้อป่าสมบูรณ์ เขาเริ่มศึกษากระบวนการ HIA สช.ส่งนักวิชาการเข้าไปสนับสนุน เขาทำวิจัยชุมชนเอง มีทีมจากอภัยภูเบศรเข้าไปร่วมทำจนพบว่าผืนป่าแห่งนี้มีสมุนไพรกว่า 100 ชนิด ทำออกมาเป็นเอกสารเป็นแผนที่ ชาวบ้านก็นำข้อมูลส่วนนี้ไปคัดค้านโครงการ” หมออำพล ฉายภาพความสำเร็จการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพระดับชุมชน

 การพัฒนากระแสหลัก ส่วนใหญ่จะสวนทางกับความต้องการของชุมชนเสมอ เพราะมองเรื่องเงินเป็นตัวตั้ง มีอะไรใต้แผ่นดินก็คิดเพียงว่าสร้างมูลค่าได้เท่าใด รัฐจะได้เท่าใด ประกอบกับกฎหมายถูกรวมศูนย์อำนาจอยู่ข้างบน พอกฎหมายบอกให้ทำ HIA-EIA ก็จะทำกันข้างบน แล้วก็มองมิติเฉพาะเรื่องจะทำให้ได้อย่างไร ละเลยมิติอื่นๆ คือสุขภาวะ ความเป็นชุมชน การอยู่ร่วมกัน วัฒนธรรม ประเพณี ความเชื่อ

 นพ.อำพล เชื่อว่า ความรู้คือพลังอย่างหนึ่ง แน่นอนว่าท้ายที่สุดหากรัฐจะทุบโต๊ะก็คงไม่สามารถคัดค้านได้ อำนาจอยู่ที่รัฐ แต่เครื่องมือนี้จะทำให้ชาวบ้านเกิดความรู้ มีความชอบธรรมในการต่อสู้เรียกร้องได้มากยิ่งขึ้นกว่าใช้อารมณ์ต่อสู้เพียง อย่างเดียว มันเป็นกระบวนการเสริมความเข้มแข็งให้ชุมชน

 “สมัชชาระดับพื้นที่” เบ้าหลอมความเข้มแข็ง

 “กระบวนการสมัชชาสุขภาพ” ประยุกต์แนวคิดจากองค์การอนามัยโลก แต่ “สมัชชาสุขภาพประเทศไทย” ไปไกลกว่าคือมีองค์ประกอบจาก 3 ฝ่าย ได้แก่ ประชาชน รัฐ นักวิชาการ ความงามที่เกิดขึ้นคือความหลากหลาย และด้วยแบบแผนเดียวกันนี้ สช.ได้ลงไปหนุนให้เกิด “สมัชชาระดับพื้นที่” เป็นการหาประชามติจากคน 3 กลุ่มที่สัมผัสกับพื้นที่โดยตรง โดยสมัชชาพื้นที่กับธรรมนูญพื้นที่จะเสริมซึ่งกันและกัน

 “สมัชชาในหลายพื้นที่ไม่ได้ทำประเด็นยากๆ เหมือนระดับชาติ เช่น ลพบุรีสนใจแก้ปัญหาท้องไม่พร้อม ต.หนองม่วง เขามองว่าคือปัญหาพื้นที่ จึงใช้กระบวนการสมัชชาสุขภาพเชิญทุกฝ่ายมาทำงานร่วมกัน ได้ข้อสรุปก็นำไปปฏิบัติอย่างจริงจัง ล่าสุดต้นปี 2555 ต.หนองม่วง มีเด็กท้องไม่พร้อมเพียงคนเดียว”

 นพ.อำพล สำทับว่าการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะไม่มีอะไรง่ายหรือเร็วเหมือนพลิกฝ่ามือ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นมาตลอดคือการมีส่วนร่วมของประชาชน ซึ่งเป็นผู้กำหนดนโยบาย ตรวจสอบ กำกับและติดตาม นำไปสู่ความเข้มแข็งและความยั่งยืนของชุมชน

 ประเทศไทยมักตั้งความหวังกับกลไกใดๆที่ สร้างขึ้นว่าจะสามารถจัดการกับปัญหาต่างๆได้ทันที โดยไม่พิเคราะห์ถึงความสลับซับซ้อนของปัญหา ข้อเสนอหนึ่งของกรรมการปฏิรูปคือต้อง “ลดความเหลื่อมล้ำ” อีกประเด็นที่ชัดเจนมากคืออำนาจส่วนกลางมีมากเกินไป “ต้องกระจายสู่ท้องถิ่น”

 ถ้าสังเกตความเคลื่อนไหวของสังคมจะพบสิ่ง ที่น่าสนใจประการหนึ่งคือ “พื้นที่จัดการตนเอง” เป็นขบวนที่สร้างขึ้นโดยชาวบ้าน ชุมชนท้องถิ่นเข้ามาทำความเข้าใจเรื่องลดความเหลื่อมล้ำสร้างความเป็นธรรม ปฏิรูปโครงสร้าง โดยมุ่งว่าต้อง “กลับหัวกลับหาง” พื้นที่ต้องจัดการตัวเองให้มากขึ้น รัฐจัดการให้น้อยลง

 ……………………………&# 8230;.

“นพ.อำพล จินดาวัฒนะ” ย้ำว่าท้ายที่สุดแล้ว “กระบวนการสมัชชา” และการสร้าง “ธรรมนูญพื้นที่” เป็นภาพหนึ่งในการ “ปฏิรูปประเทศไทย” ที่มีประสิทธิภาพและชัดยิ่งถึงผลเลิศปลายทาง.